STATUS

ACHTERGROND VAN HET ONDERZOEK

Om het leven van patiënten met cardiogene shock (CS) te redden kan als laatste redmiddel de “ExtraCorporele Membraan Oxygenatie (ECMO)”, worden ingezet. Ondanks de sterke toename in het gebruik van ECMO zien we dat bij 30-70 procent van de patiënten ECMO ondersteuning niet ontwent kan worden en dat tot 50 procent van de patiënten overlijdt binnen 1 jaar. Deze hoge aantallen lijken voor een belangrijk deel gerelateerd aan het grote risico op ernstige complicaties. Veel van deze beschreven complicaties komen voort uit de onnatuurlijke bloedstroom van ECMO tegen de normale stroomrichting in, namelijk naar het hart toe. Dit zorgt voor een hogere belasting van het hart en kan ertoe leiden dat het hart verder zal falen tijdens ECMO ondersteuning en het dus moeizamer zal herstellen. Deze overbelasting van het hart kan vervolgens leiden tot longoedeem, stolselvorming in het hart met daarop volgende herseninfarcten, en tot een vertraagd herstel van het linker ventrikel. Deze problemen kunnen leiden tot ernstige beperkingen of zelfs overlijden.

Om het linker ventrikel te ontlasten, ook wel ‘linker ventrikel unloading’ genoemd, kan een intra-aortale ballonpomp (IABP) of een Impella worden geplaatst. Observationele studies suggereren dat de standaard toepassing van een IABP of Impella ten tijde van ECMO mogelijk een overlevingsvoordeel geeft, vooral wanneer deze meteen aan het begin van de ECMO ondersteuning wordt ingezet. Echter men moet voorzichtig zijn met de interpretatie van deze observationele studies gaan gepaard met confounding door indicatie en selectie bias. Bij interpretatie van deze studies moet men dus voorzichtig zijn. Tevens moet er rekening gehouden worden met de mogelijke risico’s die het plaatsen van een extra apparaat met zich meebrengen. Er kan namelijk meer risico zijn op het ontstaan van bloedingen en infecties. Op dit moment ontbreken gerandomiseerde vergelijkingen naar de inzet van IABP of Impella ten tijde van ECMO. Deze gerandomiseerde studie zal het effect van linker ventrikel unloading door middel van een IABP of Impella toegevoegd aan ECMO bestuderen en hiermee streven naar een conclusie voor de beste behandel strategie. Uiteindelijk zou dit veranderingen in behandelprotocollen teweeg kunnen brengen.

HYPOTHESE

De hypothese van het project betreft dat linker ventrikel unloading (door IABP of Impella) leidt tot een snellere ontwenning van mechanische ondersteuning en verbeterde overleving. Wanneer dit inderdaad zou blijken zou dit veranderingen in behandelprotocollen teweeg brengen.

DOEL VAN HET ONDERZOEK

Het doel van dit onderzoek is het effect van linker ventrikel unloading door middel van een intra-aortale ballonpomp (IABP) of Impella, toegevoegd aan ECMO, te vergelijken met een patiëntengroep met alleen ECMO.

ONDERZOEKSOPZET

Een open-label, multicenter, respons-adaptief, gerandomiseerde klinisch onderzoek waarbij een Bayesiaanse methode gebruikt zal worden voor de statistische analyse.

ONDERZOEKSPOPULATIE

Patiënten van minimaal 18 jaar die venoarteriële ECMO hebben gekregen vanwege cardiogene shock bij linker hartkamer falen.

INTERVENTIE

De studie naar linker hartkamer ontlasting, zal kijken naar de effecten van ECMO + IABP vs ECMO + Impella vs alleen ECMO op succesvolle ontwenning van ECMO. Er zullen drie behandelarmen zijn:
1. “ECMO alleen”: VA ECMO zonder mechanische unloading
2. “IABP unloading arm”: de combinatie van VA ECMO met IABP.
3. * “Impella unloading arm”: de combinatie van VA ECMO met Impella
* De studie zal beginnen met de “ECMO alleen” arm en “IABP unloading” arm. Gedurende het onderzoek zal de Impella unloading arm toegevoegd worden.

PRIMAIRE UITKOMSTMATEN

De primaire uitkomstmaat is: Absolute toename van succesvolle ontwenning van ECMO na 30 dagen, gedefinieerd als dat patiënten A) in leven zijn, B) Zonder ECMO, IABP of Impella ondersteuning, en C) geen hart transplantatie of LVAD (left ventricular assist device) hebben ontvangen

Secundaire uitkomstmaten zijn:
1. Falen van de behandeling. Gedefinieerd als dat er een IABP geplaatst wordt (alleen in de ‘ECMO alleen arm’), een Impella geplaatst wordt (in de ‘IABP unloading arm’ of in de ‘ECMO alleen arm’) of een andere unloading strategie, bijvoorbeeld venting van de linkerboezem of kamer (in alle studiearmen).
2. 30-dagen, 90-dagen, en 1-jaar mortaliteit
3. Duur van ECMO support, Intensive Care en ziekenhuis opname.
4. Kwaliteit van leven (QoL, gebaseerd op de gevalideerde EQ5D vragenlijst), afgenomen 1 jaar na IC opname.
5. Totale ziekenhuiskosten gebaseerd op gevalideerde vragenlijsten (iMCQ en iPCQ) na 6 en 12 maanden follow up

SAMPLE SIZE

Het maximum aantal geïncludeerde patiënten zal 430 zijn. De exacte sample size is echter niet te voorspellen omdat er bij deze trial gebruik gemaakt wordt van Bayesiaans adaptieve methodologie. Met deze methodologie is het mogelijk de trial eerder te stoppen als al eerder blijkt dat de onderzochte behandeling (unloading bij VA ECMO) evident effectief is of wanneer de kans dat de behandeling effectief is erg klein is. Hiermee is de studie erg efficiënt en zullen er nooit meer patiënten geïncludeerd worden dan nodig.

ALGEMEEN

Er zijn op dit moment geen documenten beschikbaar

RANDOMISATIE & CRF

Klik hier om een patiënt te includeren en te randomiseren via Castor